高額療養費

高額療養費について  ●高額療養費支給申請書について  ●計算のルール

自己負担限度額     ●高額の治療を長期間続ける場合(特定疾病)

 

 

●高額療養費について

高額療養費制度は、1か月の医療費が高額になり、世帯ごとに定める自己負担限度額(※下記参照)を超えた場合に、その超えた分が申請により払い戻されます。

なお、これから高額な医療を受ける方は「限度額適用認定証」の交付を受けることにより病院等での支払いをあらかじめ自己負担限度額までとすることができます。詳しくは、こちらをご覧ください。

 

●高額療養費支給申請書について

該当する方には、高額療養費支給申請書を郵送により送付します。電話によるお知らせはしていません。不審な電話にご注意ください。

高額療養費支給申請書は医療機関から送付される「診療報酬明細書」を審査の上作成します。通常の場合、支給の対象となった診療月の3~4ヶ月後に送付しますが、病院等から「診療報酬明細書」の送付が遅れている場合や審査の内容によってはさらに数か月申請書の送付が遅くなる場合があります。

 

●計算のルール

(1) 月の1日から月末まで、つまり暦月ごとの受診について計算

(2) 2つ以上の病院・診療所に掛かった場合は、別々に計算

(3) 一つの病院・診療所でも、歯科は別計算。また、外来・入院も別計算

(4) 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外

 

●自己負担限度額

(1)70歳未満(所得に応じて、以下の5つの区分に分かれます。)

区分
所得要件
(基礎控除後の総所得)
自己負担限度額 
(1か月あたり)
過去12か月以内に
高額療養費の支給が
4回以上あった場合の
4回目以降の額
(多数回該当)
901万円超

252,600+

(総医療費-842,000)×1%  円

140,100円

600万円超

~901万円以下

167,400+

(総医療費-558,000)×1%  円

93,000円

210万円超

~600万円以下

80,100+

(総医療費-267,000)×1%  円

44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税 35,400円 24,600円

・同じ月内に、異なる医療機関(同じ医療機関でも入院と外来は別と考えます)で21,000円(住民税非課税世帯も同額)以上の自己負担額を2か所以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

 

(2)70歳~74歳

(※平成30年7月までは、所得に応じて以下の4つの区分に分かれます。)

区分

自己負担限度額(月額)

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者

(注1)

57,600円

80,100円+

(医療費-267,000円)×1%  円

≪多数回該当 44,400円≫(注4)

一般

14,000円
(注5)

57,600円
≪多数回該当 44,400円≫(注4)

低所得者2

(注2)

8,000円

24,600円

低所得者1

(注3)

8,000円

15,000円

・まず個人単位で外来の自己負担額を適用し、その後で入院の自己負担額を合算します。

・75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。

 

※平成30年8月からは、所得に応じて以下の6つの区分に分かれます。

区分

自己負担限度額(月額)

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者

(注1)

課税所得

690万円以上

252,600円+

(医療費-842,000円)×1% 円

≪多数回該当 140,100円≫(注4)

課税所得

380万円以上

167,400円+

(医療費-558,000円)×1% 円

≪多数回該当 93,000円≫(注4)

課税所得

145万円以上

80,100円+

(医療費-267,000円)×1% 円

≪多数回該当 44,400円≫(注4)

一般

18,000円
(注5)

57,600円
≪多数回該当 44,400円≫

(注4)

低所得者2

(注2)

8,000円

24,600円

低所得者1

(注3)

8,000円

15,000円

 

  (注1)現役並み所得者

同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳~74歳の国保被保険者がいる人。ただし、70歳~74歳の国保被保険者の収入の合計が2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であると申請した場合は「一般」区分と同様となり、1割負担になります。

また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人(旧国保被保険者)がいて現役並み所得者になった高齢者国保単身世帯の場合、住民税課税所得が145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満の人は申請により、「一般」の区分と同様になります。

 

 (注2)低所得者2

同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税である人に当たります。

 

 (注3)低所得者1

同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その対象者の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いた時に0円となる人に当たります。

 

 (注4)多数回該当について

過去12か月以内に「世帯単位の自己負担限度額」を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の自己負担限度額は≪≫内の金額となります。

 

 (注5)一般(外来のみ)

8月~翌年7月の年間限度額は144,000円となります。

 

 

(3)70歳未満と70歳~74歳の人(後期高齢者医療制度で医療を受ける人は除きます)が同一世帯の場合

1.まず、70歳未満の人と70歳~74歳の人とに分けて計算します。

2.70歳~74歳の人は、「外来(個人単位)」の自己負担限度額を適用し、

 その後、「外来+入院(世帯単位)」の自己負担限度額を適用します。

3.これに、70歳未満の人の合算対象額を合わせ、「国保世帯全体での

 自己負担限度額」を適用します。

 

高額の治療を長期間続ける場合

次に掲げる高額の治療を長い間続ける必要がある病気の場合、自己負担額は年齢にかかわらず1か月10,000円(※)までです。「特定疾病療養受療証」が必要ですので、担当窓口に申請してください。

・先天性血液凝固因子障害の一部

・人工透析の必要な慢性腎不全

・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

※70歳未満の人工透析の必要な慢性腎不全の上位所得者については、

    1か月20,000円まで。

 
お問い合わせ先

保健医療部 保険年金課
・給付・庶務グループ
電話番号072-870-4012 ファクス072-870-9261
〒574-8555 大阪府大東市谷川一丁目1番1号 市役所本庁1階
メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2020年5月22日