○大東市介護保険施設等監査実施要綱
平成19年6月29日
要綱第50号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の6、第78条の8、第78条の9、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第112条、第113条の2、第114条、第115条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の15、第115条の16、第115条の17、第115条の24、第115条の25及び第115条の26の規定に基づき、指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)、指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)、介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)、指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)、指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者又は当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)及び指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)に対して行う介護給付若しくは予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して実施する監査における基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査方針)
第2条 監査は、指定居宅サービス事業者等、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等、指定介護予防サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について、第5条第5項に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事業関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを方針とする。
(監査対象となるサービス事業者等の選定)
第3条 市長は、次に掲げる情報等を参考にして、必要があると認めるサービス事業者等を選定するものとする。
(1) 要確認情報等
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ 連合会又は保険者からの通報に係る情報
エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
オ 法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 実地指導において確認した情報 法第23条及び第24条により指導を行った本市又は大阪府がサービス事業者等について確認した指導基準違反等
(監査方法等)
第4条 市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、又は当該サービス事業者等の指定に係る事業所に立ち入り、その設備、帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
(実地検査等)
第5条 市長は、指定権限が大阪府にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者及び指定介護予防サービス事業者等(以下「大阪府指定サービス事業者」という。)について、実地検査等を行うときは、事前に実施する旨の情報提供を大阪府知事に対し行うものとする。この場合において、大阪府指定サービス事業者の介護給付対象サービスに関して、複数の市町村に関係があるときは、大阪府に総合的な調整を依頼するものとする。
2 市長は、指定基準違反等があると認めるときは、文書により大阪府に通知するものとする。この場合において、本市と大阪府が同時に実地検査等を行っているときは、当該通知を省略することができる。
4 市長は、監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認めた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。この場合において、当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項については、文書により報告を求めるものとする。
5 市長は、指定基準違反等があると認めたときは、法第5章に規定する勧告、命令等、指定の取消し等、業務運営の勧告、命令等、許可の取消し等に基づく行政上の措置について、次のとおり行うものとする。
(1) 勧告 サービス事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告するものとし、これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。この場合において、勧告を受けた当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告しなければならない。
(2) 命令 サービス事業者等が正当な理由がなく、勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて当該勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるものとし、命令をした場合は、その旨の公示をしなければならない。この場合において、命令を受けたサービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
(3) 指定の取消し等 市長は、指定基準違反等の内容が、法第77条各号、第78条の9各号、第84条各号、第92条第1項各号、第104条第1項各号、第114条第1項各号、第115条の8第1項各号、第115条の17各号及び第115条の26各号のいずれかに該当するときは、サービス事業者等に係る指定若しくは許可を取消し、又は期間を定めてその指定又は許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。
6 市長は、監査の結果、サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認めるときは、監査後、取消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
7 市長は、勧告、命令、指定の取消し等の措置を行ったときは、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項に規定する不正利得の徴収等に基づき、徴収を行うよう指導するものとする。この場合において、取消処分等を行ったときは、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。
(報告)
第6条 市長は、法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告を行うものとする。
(補則)
第7条 この要綱に定めるもののほか、サービス事業者等への監査に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。