介護保険の各種申請書

部課名
保健医療部・高齢介護室 介護保険グループ 
申請書の名称

介護保険被保険者証等再交付申請(用紙ダウンロード)(WORD:39.5KB) 

 

介護給付費過誤申立依頼書(PDF:105.3KB) 

 

被保険者証再交付申請書(記入例ダウンロード)(PDF:51.2KB) 

 

介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新用)※片面印刷してください(PDF:86.7KB) 

 

介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書※片面印刷してください(PDF:85.1KB) 

 

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申請書(用紙ダウンロード)(PDF:70.6KB) 

 

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申請書(記入例ダウンロード)(PDF:72.7KB) 

 

大東市要介護認定等の資料提供に係る申出書(用紙ダウンロード)(WORD:44.5KB) 

 

大東市要介護認定等の資料提供に係る申出書(記入例ダウンロード)(PDF:64.3KB) 

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(用紙ダウンロード)(WORD:39.5KB) 

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例ダウンロード)(PDF:55.1KB) 

 

介護保険住宅改修費事前申請書(WORD:47KB) 

 

介護保険特定福祉用具購入費事前申請書(WORD:49KB) 

 

介護保険特定福祉用具購入費・住宅改修費請求書(WORD:40KB) 

 

※※ ●軽度認定者の福祉用具貸与理由書の取扱いについて(PDF:119.8KB) 

 

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(用紙ダウンロード)(WORD:53.5KB) 

 

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(記入例ダウンロード)(PDF:197.7KB) 

 

障害者控除対象者認定申請書(様式1)(PDF:38.2KB) 

 

負担限度額認定申請書(PDF:316.5KB) 

 

介護保険施設入所・退所等連絡票(PDF:50.7KB) 

 

主治医意見書問診票(PDF:89.4KB) 

 

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF:372.8KB) 

 
制度の概要
被保険者証再交付申請書
 
介護保険被保険者証や各種認定証等を紛失・汚損した時に再交付の申請が必要です。

 
 
介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申請書
 
要介護(要支援)認定の申請中に、死亡や転出・医療対応などの理由により申請取り下げ・認定取消しを行う際に提出して頂く申請書です

 
 
大東市要介護認定等の資料提供に係る申出書
 
要介護・要支援認定の審査判定資料(介護認定審査会資料、認定調査票、主治医意見書など)の写しの提供を希望する場合に提出して頂く依頼書です。

 
 
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
 
要介護等認定者が在宅で介護サービスを利用するため、居宅介護支援事業所に居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼した時、また居宅サービス計画を依頼する事業所を変更する時に提出してください。
 
 

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書
 
要介護等認定者が日常生活上の便宜を図る用具や機能訓練のための用具で日常生活の自立を助けるもの(車いす、歩行器、特殊寝台〈介護用ベッド〉など)を借りる時に提出してください。
 
 

負担限度額認定申請書
 
住民税非課税世帯の要介護等認定者が、介護保険施設に入所または短期入所施設(ショートステイ)を利用する際、食費や居住費(部屋代)の自己負担の軽減を希望される場合に提出して頂く申請書です。 
お問合わせ先
保健医療部 高齢介護室

・保険料グループ
電話番号072-870-0475 ファクス072-872-8080
・給付グループ
電話番号072-870-9628 ファクス072-872-8080
〒574-8555 大阪府大東市谷川一丁目1番1号 市役所西別館2階
メールフォームによるお問い合わせ 

介護保険グループのお問い合わせページへ 

更新日:2018年2月27日