大東市空気もおいしいお店認定辞退届

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Ｑ1 ： 届け出日 （必須）

Ｑ2 ： 届出店舗名 （必須）

Ｑ3 ： 届出者住所 （必須）

Ｑ4 ： 届出者電話番号 （必須）

Ｑ5 ： 担当者名 （必須）

Ｑ6 ： 辞退事由について、あてはまるものをチェックしてください。 （必須）

Ｑ7 ： Q6でその他にチェックされた方は内容を記入してください

Ｑ8 ： 大東市空気もおいしいお店の認定を辞退したいので、大東市受動喫煙防止店舗認定事業実施事業実施要綱第8条に基づき大東市空気もおいしいお店認定辞退届を提出します。 （必須）