大東市禁煙外来治療費助成事業　事後アンケート（喫煙を再開した人向け）

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Ｑ1 ： 禁煙治療後いつくらいから喫煙を再開しましたか （必須）

Ｑ2 ： 喫煙再開のきっかけはなにですか （必須）

Ｑ3 ： 禁煙外来治療費助成事業を利用した感想を教えてください （必須）

Ｑ4 ： Q3で「少し大変だった」「大変だった」と回答した方、どのようなところが大変だと感じましたか

Ｑ5 ： どのような禁煙治療を行いましたか （必須）

Ｑ6 ： 禁煙していたときは体調に良い変化はありましたか （必須）

Ｑ7 ： Q6で「変化があった」「とても変化があった」と回答した方、どのような変化がありましたか

Ｑ8 ： 今後について、今の気持ちを教えてください （必須）

Ｑ9 ： お名前をフルネームで記入してください。 （必須）