大東市空気もおいしいお店認定申請書

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Ｑ1 ： 申請日 （必須）

Ｑ2 ： 申請者名 （必須）

Ｑ3 ： 申請者住所 （必須）

Ｑ4 ： 申請者電話番号 （必須）

Ｑ5 ： 担当者名 （必須）

Ｑ6 ： 認定要件を満たしていればチェックをつけてください（全てチェックが必要です） （必須）

Ｑ7 ： 店舗名 （必須）

Ｑ8 ： 店舗種別 （必須）

Ｑ9 ： Q8の質問でその他を選んだ方は内容を入力してください

Ｑ10 ： 店舗所在地 （必須）

Ｑ11 ： 店舗電話番号 （必須）

Ｑ12 ： 店舗ホームページURL(店舗のホームページ等がある場合のみ入力してください）

Ｑ13 ： 登録内容について、市ホームページ等への掲載の可否を選択してください （必須）

Ｑ14 ： 大東市受動喫煙防止店舗認定事業実施要綱第3条の規定により、大東市空気もおいしいお店の認定を申請します。また、当店の受動喫煙についての対策はQ6のとおりであり、本申請書に記載のある事項は、事実と相違ないことを誓約します。 （必須）