大東市禁煙外来治療費助成事業　事前アンケート

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Ｑ1 ： 大東市禁煙外来助成事業をどこで知りましたか（複数回答可） （必須）

Ｑ2 ： これまでの禁煙回数を教えてください （必須）

Ｑ3 ： （Q2の質問で2回目以上の方）以前の禁煙方法を教えてください

Ｑ4 ： 禁煙の動機について教えてください（複数回答可） （必須）

Ｑ5 ： 連絡が取りやすい時間帯を教えてください （必須）

Ｑ6 ： 連絡がつながりやすい曜日を教えてください （必須）

Ｑ7 ： 禁煙することについてどの程度自信をもっていますか （必須）

Ｑ8 ： 禁煙をするにあたって心配なことを教えてください（複数回答可） （必須）

Ｑ9 ： お名前をフルネームで記入してください。 （必須）