保険適用による禁煙外来治療

保険適用による禁煙治療を受けるには条件があります。適用条件に該当するかを確認してみましょう。
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Ｑ1 ： ただちに禁煙を希望されていますか。 （必須）

Ｑ2 ： （35歳以上の方）一日の喫煙本数は何本ですか。

Ｑ3 ： （35歳以上の方）喫煙年数は何年ですか

Ｑ4 ： （35歳以上の方）吸っているタバコの種類は何ですか

Ｑ5 ： 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか （必須）

Ｑ6 ： 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか （必須）

Ｑ7 ： 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加） （必須）

Ｑ8 ： Q7の質問でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか （必須）

Ｑ9 ： 重い病気にかかったときに、タバコはよくないと分かっているのに吸うことがありましたか （必須）

Ｑ10 ： タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか （必須）

Ｑ11 ： タバコのために自分に精神的問題（注）が起きていると分かっていても、吸うことがありましたか （必須）

Ｑ12 ： 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか （必須）

Ｑ13 ： タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか （必須）

Ｑ14 ： （過去に保険適用の禁煙治療を行った方のみ）過去に禁煙治療を開始した日から1年以上経過していますか （必須）

Ｑ15 ： お名前をフルネームで記入してください。 （必須）