大東市禁煙外来治療費助成事業　事後アンケート（禁煙継続できている人向け）

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Ｑ1 ： 禁煙外来治療の終了後、継続して禁煙できていますか （必須）

Ｑ2 ： 禁煙外来治療費助成事業を利用しての感想を教えてください （必須）

Ｑ3 ： Q2で「少し大変だった」「大変だった」と回答した方はどのようなところが大変だと感じましたか

Ｑ4 ： どのような禁煙治療を行いましたか （必須）

Ｑ5 ： 治療の中で特に効果があったと思うものを教えてください （必須）

Ｑ6 ： 禁煙してから体調に良い変化はありましたか （必須）

Ｑ7 ： Q6で「変化があった」「とても変化があった」と回答した方、どのような変化がありましたか

Ｑ8 ： 禁煙してよかったことを教えてください （必須）

Ｑ9 ： 今後も禁煙を続けていく自信はありますか （必須）

Ｑ10 ： Q9で「少し自信がない」「全く自信がない」と回答した方、どのようなことを心配していますか

Ｑ11 ： お名前をフルネームで記入してください。 （必須）