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高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン・肺炎球菌・帯状疱疹予防接種依頼書発行申請書【施設用】
入院中や施設入所等の理由により、北河内5市の実施医療機関以外で接種を希望する場合は、接種前に予防接種依頼書申請書が必要です。
地域保健課に下記書類を提出すると共に、依頼書を必要とする方の人数分の予診票などを送付しますので、切手のはった返信用の封筒を同封していただく必要があります。
詳しくは、地域保健課（072-874-9500）までお問い合わせください。
＜施設入所者の依頼書申請書＞
【施設用】高齢者インフルエンザ・高齢者コロナワクチン・肺炎球菌・帯状疱疹予防接種依頼書発行申請書 [PDFファイル／73KB]
＜外部リンク＞
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