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第三者行為による傷病届の作成について
第三者の行為による負傷や病気を保険診療で治療される場合に必要となる「第三者行為による傷病届」の作成について説明します。
作成についての注意点
- 基本的に被保険者が記入することになりますが、相手側（損害保険会社等）に依頼できる場合もあります。必要に応じてご確認をお願いします。
- すぐに提出できないときは、保険年金課までお電話などにより事故の状況をお知らせいただき、後日、できるだけ早く書類の提出をお願いします。
届出様式のダウンロード
〇 交通事故の場合はこちらへ
〇 各種医療証（「子ども」「障害者」「ひとり親」「老人」）をお持ちの方はこちらもご確認ください。
〇 交通事故の場合
「第三者行為による傷病届（交通事故）」 ◇PDF版 ◇Excel版
※上記書類と併せて、「交通事故証明書」（原本もしくは原本証明された写し）の添付が必要です。
取得については、自動車運転安全センターのホームページ＜外部リンク＞でご確認ください。
第三者行為による傷病届
負傷の発生状況、相手（加害者）の保険の有無、治療状況等について記載するものです。
交通事故証明書を参考にわかる範囲でご記入ください。
※書類上、過失割合の大小にかかわらず、本人（被保険者）を被害者、相手を加害者とします。
事故発生状況報告書
事故現場状況図、事故発生の状況などをわかる範囲で詳しくご記入ください。
過失割合を算定する上の参考資料となります。
同意書
保険診療を受けることにより、被保険者（被害者）が相手（加害者）に対して有する損害賠償請求権を大東市が代位取得することになります。
その際に、同意いただく事項及び誓約事項が記載されています。個人情報の提供に関する同意事項も含まれますので、ご確認の上、本人自署もしくは、記名・押印をお願いします。未成年の場合は、親権者が署名または記名・押印お願いします。
誓約書
相手（加害者）が記載するものです。事故の状況によっては、相手（加害者）に記載の協力をいただけない場合もあります。その場合は、空いている箇所にその旨をご記入ください。
人身事故証明書入手不能理由書
「人身事故」の交通事故証明書が取得できない場合は、記入が必要です。
負傷したが、「人身事故」となっていない理由を記載ください。
また、「人身事故」の交通事故証明書であっても、被保険者（被害者）の氏名の記載がない場合は、記入が必要です。
〇 交通事故以外の場合
「第三者行為による傷病届（交通事故以外）」 ◇PDF版 ◇Excel版
第三者行為による傷病届
負傷の発生状況、相手（加害者）保険の有無、治療状況等について記載するものです。
※書類上、過失割合の大小にかかわらず、本人（被保険者）を被害者、相手を加害者とします。
同意書
保険診療を受けることにより、被保険者（被害者）が相手（加害者）に対して有する損害賠償請求権を大東市が代位取得することになります。
その際に、同意いただく事項及び誓約事項が記載されています。個人情報の提供に関する同意事項も含まれますので、ご確認の上、本人自署もしくは、押印をお願いします。未成年の場合は、親権者が署名または記名・押印お願いします。
誓約書
相手（加害者）が記載するものです。状況によっては、相手に記載の協力がいただけない場合もあります。その場合は、空いている箇所にその旨をご記入ください。
〇 各種医療証（「子ども」「障害者」「ひとり親」「老人」）をお持ちの方
「第三者行為による傷病届」等と併せて、委任状兼同意書の提出が必要です。
本人（被保険者）が未成年の場合は、親権者が署名または記名・押印をお願いします。
提出先について
・窓口もしくは郵送の場合は下記までご提出ください。
提出窓口 大東市役所 本庁1階 保険年金課 給付・庶務グループ
送付先 〒574-8555
大阪府大東市谷川1丁目1番1号
大東市保険年金課給付・庶務グループ 宛て
・オンラインでの提出について
「第三者行為による傷病届」一式については、大東市電子申請フォームからの提出も可能です。
電子申請フォームより提出を希望される方は、こちらからご提出ください＜外部リンク＞。
※対応ファイル pdf、Excel形式（xls、xlsx、xlsm）、Word形式（doc,docx）、jpeg、jpg
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