認知症対応型共同生活介護

指定更新申請

• 指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]
• 付表（指定に係る記載事項）（EXCEL：20.5KB）
• 誓約書 [Excelファイル／987KB]
• 誓約書（介護予防） [Excelファイル／973KB]
• 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 [Excelファイル／17KB]

※指定更新時に届出事項に変更がある場合は『変更の届出』を併せて提出してください。

変更の届出

※届出事項に変更がある場合は変更後10日以内に変更届出書と変更事項（下記添付書類等、変更内容が分かる書類）を提出してください。

• 変更届出書 [Excelファイル／22KB]
• 付表（指定に係る記載事項）（EXCEL：20.5KB）

添付書類
　標準添付書類一覧表（例） [PDFファイル／275KB]
　※標準添付書類一覧（例）に記載のない事項の変更についてはお問い合わせください。

• 誓約書 [Excelファイル／987KB]
• 誓約書（介護予防） [Excelファイル／973KB]
• 居室面積一覧表（EXCEL：12.4KB）
• 設備・備品等一覧表（EXCEL：12.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：11.2KB）
• 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 [Excelファイル／17KB]
• 管理者経歴書（EXCEL：12.5KB）
• 介護支援専門員一覧（EXCEL：11.3KB）
• 併設する施設等の概要（EXCEL：11.4KB）
• 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（EXCEL：11.9KB）
• 介護老人福祉施設・病院等との連携の概要（EXCEL：11.1KB）

その他必要となる場合がある書類一覧

• 登記事項証明書
• 従業者等の資格を証する書類
• 平面図および写真（画像可）
• 建築基準法の検査済証（完了検査）または確認済証
• 事業所の賃貸借契約書（自己所有の場合は土地建物登記事項証明書）
• 運営規定
• 重要事項説明書
• 消防用設備等（特殊消防用設備等）検査済証または点検結果報告証
• 損害賠償保険証の写し

※加算を算定する場合は『介護給付費算定に係る体制等に関する届出』を併せて提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

算定希望月の前月の15日が提出期限です。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／18KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び各種加算に係る届出書 [Excelファイル／107KB]
• 介護給付費算定に係る誓約書 [Excelファイル／11KB]

事業の廃止・休止・再開の届出

• 廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／21KB]
• 事業の廃止・休止・再開について [PDFファイル／86KB]

※「現にサービスまたは支援を受けていた者に対する措置」については利用者毎に記載してください。