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認知症対応型共同生活介護
指定申請
添付書類
- 居室面積一覧表(EXCEL:12.4KB)
- 設備・備品等一覧表(EXCEL:12.5KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL:11.2KB)
- 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(EXCEL:23KB)
- 管理者経歴書(EXCEL:12.5KB)
- 介護支援専門員一覧(EXCEL:11.3KB)
- 併設する施設等の概要(EXCEL:11.4KB)
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約内容(EXCEL:11.9KB)
- 介護老人福祉施設・病院等との連携の概要(EXCEL:11.1KB)
添付書類(任意様式)
- 登記事項証明書
- 従業者等の資格を証する書類
- 平面図および写真(画像可)
- 建築基準法の検査済証(完了検査)または確認済証
- 事業所の賃貸借契約書(自己所有の場合は土地建物登記事項証明書)
- 運営規定
- 重要事項説明書
- 消防用設備等(特殊消防用設備等)検査済証または点検結果報告証
- 損害賠償保険証の写し
※加算を算定する場合は『加算の届出』を併せて提出してください。
指定更新申請
※指定更新時に届出事項に変更がある場合は『変更の届出』を併せて提出してください。
変更の届出
※届出事項に変更がある場合は変更後10日以内に変更届出書と変更事項(指定申請の添付書類や変更内容が分かる書類)を提出してください。
※『加算の届出』ための『変更の届出』は算定希望月の前月の15日が提出期限となります。
加算の届出
算定希望月の前月の15日が提出期限です。
以下の加算を算定する場合は併せて提出してください。
事業の廃止・休止・再開の届出
※「現にサービスまたは支援を受けていた者に対する措置」については利用者毎に記載してください。