認知症対応型共同生活介護

指定申請

• 指定申請書（EXCEL：27.2KB）
• 付表（指定に係る記載事項）（EXCEL：20.5KB）
• 誓約書（EXCEL：985.2KB）
• 誓約書（介護予防）（EXCEL：971.3KB）

添付書類

• 居室面積一覧表（EXCEL：12.4KB）
• 設備・備品等一覧表（EXCEL：12.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：11.2KB）
• 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表（EXCEL：23KB）
• 管理者経歴書（EXCEL：12.5KB）
• 介護支援専門員一覧（EXCEL：11.3KB）
• 併設する施設等の概要（EXCEL：11.4KB）
• 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容（EXCEL：11.9KB）
• 介護老人福祉施設・病院等との連携の概要（EXCEL：11.1KB）

添付書類（任意様式）

• 登記事項証明書
• 従業者等の資格を証する書類
• 平面図および写真（画像可）
• 建築基準法の検査済証（完了検査）または確認済証
• 事業所の賃貸借契約書（自己所有の場合は土地建物登記事項証明書）
• 運営規定
• 重要事項説明書
• 消防用設備等（特殊消防用設備等）検査済証または点検結果報告証
• 損害賠償保険証の写し

※加算を算定する場合は『加算の届出』を併せて提出してください。

指定更新申請

• 指定更新申請書（EXCEL：23.2KB）
• 付表（指定に係る記載事項）（EXCEL：20.5KB）
• 誓約書（EXCEL：985.2KB）
• 誓約書（介護予防）（EXCEL：971.3KB）

※指定更新時に届出事項に変更がある場合は『変更の届出』を併せて提出してください。

変更の届出

• 変更届出書（EXCEL：21.6KB）

※届出事項に変更がある場合は変更後10日以内に変更届出書と変更事項（指定申請の添付書類や変更内容が分かる書類）を提出してください。

※『加算の届出』ための『変更の届出』は算定希望月の前月の15日が提出期限となります。

• 付表（指定に係る記載事項）（EXCEL：20.5KB）

加算の届出

算定希望月の前月の15日が提出期限です。

• 介護給付に係る体制状況一覧表（EXCEL：118.5KB）
• 加算算定に係る誓約書（EXCEL：11.4KB）

以下の加算を算定する場合は併せて提出してください。

• サービス提供体制強化加算（EXCEL：48.5KB）

事業の廃止・休止・再開の届出

• 廃止・休止・再開届出書（EXCEL：20.5KB）

※「現にサービスまたは支援を受けていた者に対する措置」については利用者毎に記載してください。