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介護予防・日常生活支援総合事業に係る各種様式について
1 指定申請書類
（1）提出書類
ア 訪問型サービス事業所
1. 指定申請に係る提出書類一覧兼チェック表 [Excelファイル／26KB]
3. 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／37KB]
4. 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／23KB]
5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／118KB]
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／16KB]
9. 管理者・サービス提供責任者経歴書 [Wordファイル／58KB]
10. 体制等状況一覧表 [Excelファイル／128KB]
イ 通所型サービス事業所
1. 指定申請に係る提出書類一覧兼チェック表 [Excelファイル／26KB]
3. 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／54KB]
4. 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト [Excelファイル／23KB]
5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／316KB]
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／16KB]
10. 管理者・サービス提供責任者経歴書 [Wordファイル／58KB]
11. 体制等状況一覧表 [Excelファイル／136KB]
（2）提出期限
指定開始日の前々月の月末まで
（3）提出方法
メールによる電子データの提出、郵送または窓口持参
（4）提出先
〒574－8555 大東市谷川1丁目1番1号
大東市保健医療部高齢介護室高齢支援グループ 指定担当宛て
※封筒に、「総合事業に関する指定申請書類在中」と記載してください。
※受付確認が必要な場合は、副本及び返信用封筒（切手貼付、住所記載のもの）を同封してください。
2 （参考）契約書・重要事項説明書（ひな形）
2. 【A2】介護予防型訪問サービス・重要事項説明書 [Wordファイル／108KB]
3. 【A4】短時間介護予防型訪問サービス・重要事項説明書 [Wordファイル／70KB]
4. 【A6】介護予防型通所サービス・重要事項説明書 [Wordファイル／140KB]
3 変更届書類
（1）提出書類
【別紙様式第三号（一）】変更届出書 [Excelファイル／31KB]
（2）提出期限
変更が生じた日から10日以内
（3）提出方法・提出先
指定申請時と同じ
4 指定更新申請書類
（1）提出書類
【別紙様式第三号（五）】指定更新申請書 [Excelファイル／37KB]
（2）提出期限
指定開始日の前々月の月末まで
（3）提出方法・提出先
指定申請時と同じ
5 再開・廃止・休止届書類
（1）提出書類
1. 【別紙様式第三号（二）】再開届出書 [Excelファイル／28KB]
2. 【別紙様式第三号（三）】廃止・休止届出書 [Excelファイル／32KB]
（2）提出期限
再開の場合は、その日から10日以内
廃止・休止の場合は、その日の1カ月前まで
（3）提出方法・提出先
指定申請時と同じ
