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指定に関すること

記事ID:0003106 更新日:2020年11月25日更新 印刷ページ表示

1 指定申請書類の提出について

提出期限

指定開始日の前々月の月末まで

提出方法

持参または郵送

提出先

〒574-8555 大東市谷川1丁目1番1号
大東市保健医療部高齢介護室高齢支援グループ 指定担当宛て

※封筒に、「総合事業に関する指定申請書類在中」と記載してください。
※受付確認が必要な場合は、副本及び返信用封筒(切手貼付、住所記載のもの)を同封してください。

指定更新申請書類

次の「提出書類一覧表兼チェック表」に基づき、「2 指定申請の様式」の様式を利用し提出して下さい。

提出書類一覧表兼チェック表(EXCEL:38KB)

2 指定申請の様式

【共通】様式第1号 指定申請書(WORD:23.1KB)

(訪問)付表1-1 指定に係る記載事項(EXCEL:19.5KB)

(通所)付表1-2 指定に係る記載事項(WORD:85.5KB)

(訪問)参考様式1-1 勤務体制一覧表(EXCEL:15.8KB)

(通所)参考様式1-2 勤務体制一覧表(EXCEL:45KB)

【共通】参考様式2 管理者・サービス提供責任者経歴書(WORD:56.5KB)

【共通】参考様式3 設備、備品等一覧表(WORD:32KB)

【共通】参考様式4 苦情の措置(WORD:30.5KB)

【共通】参考様式5 誓約書(WORD:32KB)

【共通】参考様式6 役員名簿(WORD:52KB)

(訪問)参考様式7-1 総合事業費に係る体制等状況一覧表[Excelファイル/14KB]

(通所)参考様式7-2 総合事業費に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/15KB]

(通所)別紙1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL:45KB)

3 変更・廃止等届出書

【共通】変更届出書(WORD:13.9KB)

【共通】廃止・休止・再開届出書(WORD:21.1KB)