障害支援区分認定調査　関係（事業者向け）

記事ID：0068706 更新日：2026年3月1日更新印刷ページ表示

報告明細書（様式）のダウンロード

■1■　（届）個人情報取扱業務責任者届（兼）業務従事者の管理体制及び実施体制届

　　01【様式】個人情報取扱作業責任者届（兼）業務従事者の管理体制及び実施体制（届） [Wordファイル／43KB]

■2■　（図）業務従事者の管理体制及び実施体制図

　　02【様式】業務従事者の管理体制及び実施体制（図） [Wordファイル／43KB]

■3■　【記載例】個人情報取扱作業責任者届（兼）業務従事者の管理体制及び実施体制（届・図）

■4■　委任状　下記の(2)参照

委託契約締結後に法人など名称、住所、代表者名、代表者印などの変更等がある場合は「変更届」をご提出ください。

振込先を委託契約時に指定したものから変更する場合は、改めて「口座振替依頼書」をご提出ください。

契約法人から実施事業所に対し請求権限の委任（事業所や事業所長などによる請求印）を行う場合は「委任状」をご提出ください。

　　契約書の締結後に何らかの変更があった場合にご提出ください。

　・代表者の変更、住所の変更

　・代表者印（請求印）の変更

　　■委任状が必要な例■

　　・事業所住所へ振込通知書を送付してほしい・・・

　　・法人住所が東京都などの遠方にあり、事業所側で契約書と異なる請求印を押印したい・・・

　　※委任状がないと　契約書の代表者印　と請求書の代表者印　が異なると支払いができません！

委　任　状
	〇（提出あり）	×（提出なし）
住所の記載	委任状記載の事業所などの住所	契約書の法人住所
振込通知書	委任状記載の事業所などの住所 ※事業所へ送ってほしい場合	契約書の法人住所
請求印（丸印）	契約書と違う代表者印の押印Ok （個人印Ok　ただし法人口座であること） A事業所管理者之印 B事業所所長之印	契約書の代表者印を押印株式会社A社代表取締役之印社会福祉法人〇〇理事長之印有限会社取締役之印
社印（角印）	社印　×	社印　×
請求書の代表者名	事業所の責任者等の名前Ok 管理者　〇〇　太郎所長　□□　花子	契約書の法人代表者名理事長　法人　太郎理事　法人太郎代表取締役　法人太郎取締役　法人太郎代表社員　法人太郎

障害福祉課代表
〒574-8555大阪府大東市谷川一丁目1番1号　市役所西別館2階
Tel：072-870-9630 Fax：072-873-3838

＜外部リンク＞

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