介護保険に関する各種申請書

■申請書等の名称、内容

被保険者証関係

　・被保険者証再交付申請書

　　介護保険被保険者証等再交付申請書（WORD：46KB）

　　介護保険被保険者証や各種認定証等を紛失・汚損した時に再交付の申請が必要です。

 

　・被保険者証交付申請書（第2号被保険者に限る）

​　　介護保険被保険者証交付申請書（EXCEL：17.1KB）

　　特定疾病等により要支援、要介護認定が必要となった場合に提出して頂く申請書です。

 

　・介護保険に関する送付先変更届出書　

　　介護保険送付先変更届出書 [Wordファイル／26KB]

　　施設入所等により、介護保険等に関する書類の送付先を変更して頂く際に提出して頂く届出書です。

 

　・委任状（介護保険共通フォーマット）

　　委任状（WORD：16.9KB）

介護認定関係

　・介護保険認定申請書等（新規・更新用）　

　　介護保険要介護・要支援認定申請書（新規・更新用）※片面印刷してください [Wordファイル／32KB]

      要支援、要介護認定の新規申請や更新申請の際に提出して頂く申請書です。

 

　・介護保険認定区分変更申請書等

　　介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書※片面印刷してください [Wordファイル／179KB]

　　現在受けている認定の区分を変更する場合に提出する申請書です。

　　※要支援→要介護へ変更希望の場合は上記の認定申請書（新規・更新用を）をご利用ください。

 

　・介護保険認定申請取下申請書

　　介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申請書 [Excelファイル／14KB]

　　要介護（要支援）認定の申請中に、死亡や転出・医療対応などの理由により申請取り下げ・認定取消しを行う際に提出して頂く申請書です。

 

　・大東市要介護認定等の資料提供に係る申出書

　　大東市要介護認定等の資料提供に係る申出書 [Wordファイル／46KB]

　　要介護・要支援認定の審査判定資料（介護認定審査会資料、認定調査票、主治医意見書など）の写しの提供を希望する場合に提出して頂く依頼書です。

 

　・主治医問診票

　　介護保険　主治医意見書問診票（PDF：239.6KB）

　　新規の要介護・要支援認定申請の際に主治医に対して提出いただく場合があります。必要に応じてお問い合わせください。　

 

　・委任状（介護保険共通フォーマット）

　　委任状（WORD：16.9KB）

住宅改修、福祉用具関係

　・福祉用具購入費事前申請書

　　介護保険特定福祉用具購入費事前申請書等 [その他のファイル／45KB]

　　福祉用具購入に関する事前の申請書です。申請書と併せて見積書等の添付書類が必要となります。

 

　・住宅改修費事前申請書

　　介護保険住宅改修費事前申請書等 [その他のファイル／114KB]

　　住宅改修に関する事前の申請書です。申請書と併せて見積書等の添付書類が必要となります。

 

　・福祉用具購入費、住宅改修費請求書

　　介護保険特定福祉用具購入費・住宅改修費請求書等（Zip：89.3KB）

　　福祉用具や住宅改修に関する事前申請の承認後に提出して頂く請求書です。

 

   ・住宅改修費・福祉用具購入費等取下書

　　住宅改修費・福祉用具購入費等取下書 [Wordファイル／34KB]

　　福祉用具や住宅改修に関する事前申請または請求を取り下げる際にご提出頂く書類です。

 

 

　・指定（介護予防）福祉用具貸与理由書（軽度認定者）

　　指定（介護予防）福祉用具貸与理由書（WORD：54.5KB）

　　要介護等認定者が日常生活上の便宜を図る用具や機能訓練のための用具で日常生活の自立を助けるもの（車いす、歩行器、特殊寝台〈介護用ベッド〉など）を借りる時に提出してください。

　　※大東市が貸与を認めるのは理由書を確認し、受付した日からで、受付日以降の給付とします。

　★軽度認定者の福祉用具貸与理由書の取扱いについて（WORD：35.5KB）

その他申請、届出関係

　・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

　　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／44KB]

　　要介護等認定者が在宅で介護サービスを利用するため、居宅介護支援事業所に居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼した時、また居宅サービス計画を依頼する事業所を変更する時に提出してください。

 

　・負担限度額認定申請書

　　介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／40KB]

　　住民税非課税世帯の要介護等認定者が、介護保険施設に入所または短期入所施設（ショートステイ）を利用する際、食費や居住費（部屋代）の自己負担の軽減を希望される場合に提出して頂く申請書です。

 

　・高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書

　　高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 [Wordファイル／21KB]

　　介護保険の高額介護等サービス費を入所中の施設に受け取りを委任する場合に提出する申請書です。

 

　・介護保険施設入所、退所等連絡票

　　介護保険施設入所・退所等連絡票 [Wordファイル／29KB]

　　介護保険の施設へ入所または退所した場合に提出する届出です。

 

　・介護給付費等過誤申立依頼書

　　介護給付費過誤申立依頼書 [Excelファイル／45KB]

　　居宅介護支援費や介護サービス費等の国民健康保険団体連合会（国保連）に対する請求において、請求明細の記載誤り等によって、実際のサービス提供実績とは異なった額で支払われた場合に提出する届出です。

 

　・障害者控除対象者認定申請書

　　障害者控除対象者認定申請書 [Excelファイル／14KB]

　　障害者手帳の交付を受けておらず、要介護等の認定を受けている方で、かつ、要介護認定資料で一定の基準に該当する方が提出する申請書です。

 

　・介護保険事業者事故報告書

　　介護保険事業者事故報告書 [Excelファイル／61KB]

　　介護保険の施設において、重大な事故等が発生した際に提出が必要となる報告書です。

お問合わせ先

保健医療部　高齢介護室

保険料グループ
電話番号072-870-0475　ファクス072-872-8080

給付グループ
電話番号072-870-9628　ファクス072-872-8080
〒574-8555　大阪府大東市谷川一丁目1番1号　市役所西別館2階